disusun oleh : ASTRIEN MELINDA - S1 ILMU KEPERAWATAN STIKES TRI MANDIRI SAKTI
TINJAUAN TEORI

A.    PENGERTIAN
Peritonitis adalah peradangan pada peritonium yang merupakan pembungkus visera dalam rongga perut. Peritonitis adalah suatu respon inflamasi atau supuratif dari peritoneum yang disebabkan oleh iritasi kimiawi atau invasi bakteri.

B.    ANATOMI
Dinding perut mengandung struktur muskulo-aponeurosis yang kompleks. Dibagian belakang struktur ini melekat pada tulang belakang sebelah atas pada iga, dan di bagian bawah pada tulang panggul. Dinding perut ini terdiri dari berbagai lapis, yaitu dari luar ke dalam, lapis kulit yang terdiri dari kuitis dan sub kutis, lemak sub kutan dan facies superfisial ( facies skarpa ), kemudian ketiga otot dinding perut m. obliquus abdominis eksterna, m. obliquus abdominis internus dan m. transversum abdominis, dan akhirnya lapis preperitonium dan peritonium, yaitu fascia transversalis, lemak preperitonial dan peritonium. Otot di bagian depan tengah terdiri dari sepasang otot rektus abdominis dengan fascianya yang di garis tengah dipisahkan oleh linea alba.
Dinding perut membentuk rongga perut yang melindungi isi rongga perut. Integritas lapisan muskulo-aponeurosis dinding perut sangat penting untuk mencegah terjadilah hernia bawaan, dapatan, maupun iatrogenik. Fungsi lain otot dinding perut adalah pada pernafasan juga pada proses berkemih dan buang air besar dengan meninggikan tekanan intra abdominal.
Perdarahan dinding perut berasal dari beberapa arah. Dari kraniodorsal diperoleh perdarahan dari cabang aa. Intercostalis VI – XII dan a. epigastrika superior. Dari kaudal terdapat a. iliaca a. sircumfleksa superfisialis, a. pudenda eksterna dan a. epigastrika inferior. Kekayaan vaskularisasi ini memungkinkan sayatan perut horizontal maupun vertikal tanpa menimbulkan gangguan perdarahan. Persarafan dinding perut dipersyarafi secara segmental oleh n.thorakalis VI – XII dan n. lumbalis.
Peritoneum adalah mesoderm lamina lateralis yang tetap bersifat epitelial. Pada permulaan, mesoderm merupakan dinding dari sepasang rongga yaitu coelom. Di antara kedua rongga terdapat entoderm yang merupakan dinding enteron. Enteron didaerah abdomen menjadi usus. Kedua rongga mesoderm, dorsal dan ventral usus saling mendekat, sehingga mesoderm tersebut kemudian menjadi peritonium.
Lapisan peritonium dibagi menjadi 3, yaitu:
1.Lembaran yang menutupi dinding usus, disebut lamina visceralis (tunika serosa).
2.Lembaran yang melapisi dinding dalam abdomen disebut lamina parietalis.
3.Lembaran yang menghubungkan lamina visceralis dan lamina parietalis.





C.    ETIOLOGI
Peritonitis dapat disebabkan oleh kelainan di dalam abdomen berupa inflamasi dan penyulitnya misalnya perforasi appendisitis, perforasi tukak lambung, perforasi tifus abdominalis. Ileus obstruktif dan perdarahan oleh karena perforasi organ berongga karena trauma abdomen.
a.Bakterial : Bacteroides, E.Coli, Streptococus, Pneumococus, proteus, kelompok Enterobacter-Klebsiella, Mycobacterium Tuberculosa.
b.Kimiawi : getah lambung,dan pankreas, empedu, darah, urin, benda asing (talk, tepung).
Area sumber    Penyebab
Esofagus    Keganasan
Trauma
Iatrogenik
Sindrom Boerhaave
Lambung    Perforasi ulkus peptikum
Keganasan (mis. Adenokarsinoma, limfoma, tumor stroma gastrointestinal)
Trauma
Iatrogenik
Duodenum    Perforasi ulkus peptikum
Trauma (tumpul dan penetrasi)
Iatrogenik
Traktus bilier    Kolesistitis
Perforasi batu dari kandung empedu
Keganasan
Kista duktus koledokus
Trauma
Iatrogenik
Pankreas    Pankreatitis (mis. Alkohol, obat-obatan, batu empedu)
Trauma
Iatrogenik
Kolon asendens    Iskemia kolon
Hernia inkarserata
Obstruksi loop
Penyakit Crohn
Keganasan
Divertikulum Meckel
Trauma

Kolon desendens dan apendiks    Iskemia kolon
Divertikulitis
Keganasan
Kolitis ulseratif dan penyakit Crohn
Apendisitis
Volvulus kolon
Trauma
Iatrogenik
Salping uterus dan ovarium    Pelvic inflammatory disease
Keganasan
Trauma

Peritonitis biasanya disebabkan oleh :
1.    Penyebaran infeksi dari organ perut yang terinfeksi.
Yang sering menyebabkan peritonitis adalah perforasi lambung, usus, kandung empedu atau usus buntu. Sebenarnya peritoneum sangat kebal terhadap infeksi. Jika pemaparan tidak berlangsung terus menerus, tidak akan terjadi peritonitis, dan peritoneum cenderung mengalami penyembuhan bila diobati.
2.    Penyakit radang panggul pada wanita yang masih aktif melakukan kegiatan seksual
3.    Infeksi dari rahim dan saluran telur, yang mungkin disebabkan oleh beberapa jenis  kuman (termasuk yang menyebabkan gonore dan infeksi chlamidia)
4.    Kelainan hati atau gagal jantung, dimana cairan bisa berkumpul di perut (asites) dan  mengalami infeksi
5. Peritonitis dapat terjadi setelah suatu pembedahan.
6.    Cedera pada kandung empedu, ureter, kandung kemih atau usus selama pembedahan
dapat memindahkan bakteri ke dalam perut. Kebocoran juga dapat terjadi selama
pembedahan untuk menyambungkan bagian usus.
7.    Dialisa peritoneal (pengobatan gagal ginjal) sering mengakibatkan peritonitis.
Penyebabnya biasanya adalah infeksi pada pipa saluran yang ditempatkan di dalam perut.
8. Iritasi tanpa infeksi.
Misalnya peradangan pankreas (pankreatitis akut) atau bubuk bedak pada sarung tangan dokter bedah juga dapat menyebabkan peritonitis tanpa infeksi.

D.    PATOFISIOLOGI
Peritonitis menyebabkan penurunan aktivitas fibrinolitik intra abdomen (meningkatkan aktivitas inhibitor aktivator plasminogen) dan sekuestrasi fibrin dengan adanya pembentukan jejaring pengikat. Produksi eksudat fibrin merupakan mekanisme terpenting dari sistem pertahanan tubuh, dengan cara ini akan terikat bakteri dalam jumlah yang sangat banyak di antara matriks fibrin.
 Pembentukan abses pada peritonitis pada prinsipnya merupakan mekanisme tubuh yang melibatkan substansi pembentuk abses dan kuman-kuman itu sendiri untuk menciptakan kondisi abdomen yang steril. Pada keadaan jumlah kuman yang sangat banyak, tubuh sudah tidak mampu mengeliminasi kuman dan berusaha mengendalikan penyebaran kuman dengan membentuk kompartemen-kompartemen yang kita kenal sebagai abses. Masuknya bakteri dalam jumlah besar ini bisa berasal dari berbagai sumber. Yang paling sering ialah kontaminasi bakteri transien akibat penyakit viseral atau intervensi bedah yang merusak keadaan abdomen.
 Selain jumlah bakteri transien yang terlalu banyak di dalam rongga abdomen, peritonitis terjadi juga memang karena virulensi kuman yang tinggi hingga mengganggu proses fagositosis dan pembunuhan bakteri dengan neutrofil. Keadaan makin buruk jika infeksinya dibarengi dengan pertumbuhan bakteri lain atau jamur, misalnya  pada peritonitis akibat koinfeksi Bacteroides fragilis dan bakteri gram negatif, terutama E. coli. Isolasi peritoneum pada pasien peritonitis menunjukkan jumlah Candida albicans yang relatif tinggi, sehingga dengan menggunakan skor APACHE II (acute physiology and cronic health evaluation) diperoleh mortalitas tinggi, 52%, akibat kandidosis tersebut. Saat ini peritonitis juga diteliti lebih lanjut karena melibatkan mediasi respon imun tubuh hingga mengaktifkan systemic inflammatory response syndrome (SIRS) dan multiple organ failure (MOF).

E.    KLASIFIKASI
Berdasarkan patogenesis peritonitis dapat diklasifikasikan sebagai berikut:
a.Peritonitis bakterial primer
Merupakan peritonitis akibat kontaminasi bakterial secara hematogen pada cavum peritoneum dan tidak ditemukan fokus infeksi dalam abdomen. Penyebabnya bersifat monomikrobial, biasanya E. Coli, Sreptococus atau Pneumococus. Peritonitis bakterial primer dibagi menjadi dua, yaitu:
1.Spesifik : misalnya Tuberculosis
2.Non spesifik: misalnya pneumonia non tuberculosis an Tonsilitis.
Faktor resiko yang berperan pada peritonitis ini adalah adanya malnutrisi, keganasan intraabdomen, imunosupresi dan splenektomi.
Kelompok resiko tinggi adalah pasien dengan sindrom nefrotik, gagal ginjal kronik, lupus eritematosus sistemik, dan sirosis hepatis dengan asites.


b.Peritonitis bakterial akut sekunder (supurativa)
Peritonitis yang mengikuti suatu infeksi akut atau perforasi tractusi gastrointestinal atau tractus urinarius. Pada umumnya organisme tunggal tidak akan menyebabkan peritonitis yang fatal. Sinergisme dari multipel organisme dapat memperberat terjadinya infeksi ini. Bakterii anaerob, khususnya spesies Bacteroides, dapat memperbesar pengaruh bakteri aerob dalam menimbulkan infeksi.
Selain itu luas dan lama kontaminasi suatu bakteri juga dapat memperberat suatu peritonitis. Kuman dapat berasal dari:
- Luka/trauma penetrasi, yang membawa kuman dari luar masuk ke dalam
cavum peritoneal.
- Perforasi organ-organ dalam perut, contohnya peritonitis yang disebabkan
oleh bahan kimia, perforasi usus sehingga feces keluar dari usus.
- Komplikasi dari proses inflamasi organ-organ intra abdominal, misalnya
appendisitis.
c. Peritonitis tersier, misalnya:
- Peritonitis yang disebabkan oleh jamur
- Peritonitis yang sumber kumannya tidak dapat ditemukan.
Merupakan peritonitis yang disebabkan oleh iritan langsung, sepertii misalnya empedu, getah lambung, getah pankreas, dan urine.
d.Peritonitis Bentuk lain dari peritonitis:
- Aseptik/steril peritonitis
- Granulomatous peritonitis
- Hiperlipidemik peritonitis
- Talkum peritonitis

Peritonitis fibrinosa Pleuritis fibrosa

Peritonitis fibrinosa. Ternero. Onfaloflebitis.


Peritonitis purulenta. Perforación de divertículo yeyunal



F.    MANIFESTASI KLINIS
o    Syok (neurogenik, hipovolemik atau septik) terjadi pada beberapa penderita peritonitis umum
o    Demam
o    Distensi abdomen
o    Nyeri tekan abdomen dan rigiditas yang lokal, difus, atrofi umum, tergantung pada perluasan iritasi peritonitis
o    Bising usus tak terdengar pada peritonitis umum dapat terjadi pada daerah yang jauh dari lokasi peritonitisnya
o    Nausea
o    Vomiting
o    Penurunan peristaltik.

G.    PROSEDUR DIAGNOSTIK
Diagnosis dari peritonitis dapat ditegakkan dengan adanya gambaran klinis, pemeriksaan laboratorium dan X-Ray.
a.Gambaran klinis
Gambaran klinisnya tergantung pada luas peritonitis, berat peritonitis dan jenis organisme yang bertanggung jawab. Peritonitis dapat lokal, menyebar, atau umum. Gambaran klinis yang biasa terjadi pada peritonitis bakterial primer yaitu adanya nyeri abdomen, demam, nyeri lepas tekan dan bising usus yang menurun atau menghilang. Sedangkan gambaran klinis pada peritonitis bakterial sekunder yaitu adanya nyeri abdominal yang akut. Nyeri ini tiba-tiba, hebat, dan pada penderita perforasi (misal perforasi ulkus), nyerinya menjadi menyebar keseluruh bagian abdomen. Pada keadaan lain (misal apendisitis), nyerinya mula-mula dikarenakan penyebab utamanya, dan kemudian menyebar secara gradual dari fokus infeksi. Selain nyeri, pasien biasanya menunjukkan gejala dan tanda lain yaitu nausea, vomitus, syok (hipovolemik, septik, dan neurogenik), demam, distensi abdominal, nyeri tekan abdomen dan rigiditas yang lokal, difus atau umum, dan secara klasik bising usus melemah atau menghilang. Gambaran klinis untuk peritonitis non bakterial akut sama dengan peritonitis bakterial.
Peritonitis bakterial kronik (tuberculous) memberikan gambaran klinis adanya keringat malam, kelemahan, penurunan berat badan, dan distensi abdominal; sedang peritonitis granulomatosa menunjukkan gambaran klinis nyeri abdomen yang hebat, demam dan adanya tanda-tanda peritonitis lain yang muncul 2 minggu pasca bedah.

b.Pemeriksaan laboratorium
Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan adanya lekositosis, hematokrit yang meningkat dan asidosis metabolik. Pada peritonitis tuberculosa cairan peritoneal mengandung banyak protein (lebih dari 3 gram/100 ml) dan banyak limfosit; basil tuberkel diidentifikasi dengan kultur. Biopsi peritoneum per kutan atau secara laparoskopi memperlihatkan granuloma tuberkuloma yang khas, dan merupakan dasar diagnosa sebelum hasil pembiakan didapat.
c.Pemeriksaan X-Ray
Ileus merupakan penemuan yang tidak khas pada peritonitis; usus halus dan usus besar berdilatasi. Udara bebas dapat terlihat pada kasus-kasus perforasi.

Meconium peritonitis - “ Abdominal x-ray and CT scan

H.    KOMPLIKASI
Komplikasi dapat terjadi pada peritonitis bakterial akut sekunder, dimana komplikasi tersebut dapat dibagi menjadi komplikasi dini dan lanjut, yaitu :
a.Komplikasi dini
-    Septikemia dan syok septic
-    Syok hipovolemik
-    Sepsis intra abdomen rekuren yang tidak dapat dikontrol dengan kegagalan multi system
-    Abses residual intraperitoneal
-    Portal Pyemia (misal abses hepar)
b.Komplikasi lanjut
-    Adhesi
-    Obstruksi intestinal rekuren

I.    PENATALAKSANAAN KOMPREHENSIF
Penatalaksanaan peritonitis secara kausal ialah eradikasi kuman yang menyebabkan radang di peritoneum. Secara noninvasif dapat dilakukan drainase abses dan endoskopi perkutan, namun yang lebih umum dilakukan ialah laparotomi eksplorasi rongga peritoneum. Rongga ini merupakan membran serosa yang kompleks dan terbesar di tubuh manusia. Bentuknya menyerupai kantong yang meliputi organ-organ dalam perut sehingga membentuk peritoneum parietal di dinding perut anterior dan lateral, diafragma, serta membentuk peritoneum viseral di organ-organ dalam perut dan pelvis bagian inferior sehingga membentuk rongga potensial di antara dua lapisan tersebut, dikenal sebagai rongga peritoneal.
Rongga inilah yang menjadi translokasi bakteri dan tempat terjadinya peritonitis ataupun abses. Untuk menanganinya, sebenarnya bisa dilakukan terapi medikamentosa nonoperatif dengan terapi antibiotik, terapi hemodinamik untuk paru dan ginjal, terapi nutrisi dan metabolik, dan terapi modulasi respon peradangan. Terapi-terapi ini sebenarnya logis dikerjakan, namun perkembangannya tidak terlalu signifikan, apalagi untuk kasus dengan banyak komplikasi, sehingga dibutuhkan terapi lain berupa drainase atau pembedahan.
Akhir-akhir ini drainase dengan panduan CT-scan dan USG merupakan pilihan tindakan nonoperatif yang mulai gencar dilakukan karena tidak terlalu invasif, namun terapi ini lebih bersifat komplementer, bukan kompetitif dibanding laparoskopi, karena seringkali letak luka atau abses tidak terlalu jelas sehingga hasilnya tidak optimal. Sebaliknya, pembedahan memungkinkan lokalisasi peradangan yang jelas, kemudian dilakukan eliminasi kuman dan inokulum peradangan tersebut, hingga rongga perut benar-benar bersih dari kuman.
Komplikasi pembedahan dengan laparotomi eksplorasi memang tidak sedikit. Secara bedah dapat terjadi trauma di peritoneum, fistula enterokutan, kematian di meja operasi, atau peritonitis berulang jika pembersihan kuman tidak adekuat. Namun secara medis, penderita yang mengalami pembedahan laparotomi eksplorasi membutuhkan narkose dan perawatan intensif yang lebih lama. Perawatan inilah yang sering menimbulkan komplikasi, bisa berupa pneumonia akibat pemasangan ventilator, sepsis, hingga kegagalan reanimasi dari status narkose penderita pascaoperasi. Dengan demikian, edukasi untuk menghindari keadaan atau penyakit yang dapat menyebabkan peritonitis mutlak dilakukan, mengingat prosedur diagnostik dan terapinya relatif tidak mudah dikerjakan.

J.    PROSES KEPERAWATAN
I.    Pengkajian
Pengkajian adalah tahap awal dan dasar dalam proses keperawatan, secara keseluruhan pada tahap ini semua data dan informasi pasien dibutuhkan, dikumpulkan untuk pembentukan masalah kesehatan dan keperawatan.
a.    Pengumpulan data
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah serta kebutuhan keperawatan dan keselamatan klien. Sumber data diperoleh dari klien, keluarga dan catatan atau dokumentasi medic dan perawat. Kegiatan pengumpulan data dimulai pada sat klien masuk rumah sakit dan dilanjutkan secara terus menerus selama keperawatan data pada klien dengan gangguan kebutuhan istirahat dan meliputi :
1.    Biodata klien
    Identitas klien meliputi : nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal masuk rumah sakit, tanggal pengkajian, diagnose medis, alamat, nomor medrek dan alamat.
    Identitas penanggung jawab meliputi : nama, umur, pekerjaan, agama, pendidikan, suku bangsa, alamat dan hubungan dengan klien.
2.    Riwayat kesehatan
    Riwayat kesehatan sekarang
a.    Keluhan utama masuk rumah sakit
Yaitu keluhan klien saat pertama klien masuk rumah sakit.
b.    Keluhan utama saat dikaji
Tanyakan keluhan klien saat pengkajian yang dikembangkan dengan menggunakan PQRST.
    Riwayat kesehatan dahulu
Tanyakan mengenai masalah-masalah yang dahulu yang berhubungan dengan pencernaan, misalnya apendiksitis, trauma andomen, ulkus peptikum dan lain-lain.
    Riwayat kesehatan keluarga
Hal yang perlu dikaji adalah apakah dalam keluarga klien terdapat penyakit keturunan ataupun penyakit menular dan penyakit-penyakit yang karena lingkungan kurang sehat yang  berdampak negative pada kesehatan anggota keluarga termasuk klien.
3.    Data biologis
    Aktivitas /istirahat
Gejala: Kelemahan
Tanda : Kesulitan ambulasi
    Sirkulasi
Tanda : Takikardia, berkeringat, pucat, hipotensi (tanda syok)
            Edema jaringan.
    Eliminasi
Gejala : Ketidakmampuan defekasi dan flatus.
           Diare (kadang-kadang).
Tanda : Cegukan; distensi abdomen; abdomen diam.
           Penurunan haluaran urine, warna gelap.
Penurunan/tak ada bising usus (ileus); bunyi keras hilang timbul, bising usus kasar (obstruksi); kekakuan abdomen, nyeri tekan. Hiperesonan/timpani (ileus); hilang suara pekak diatas hati (udara bebas dalam abdomen).
    Makanan/Cairan
Gejala : Anoreksia, mual/muntah; haus.
Tanda : Muntah proyektil.
            Membran mukosa kering, lidah bengkak, turgor kulit buruk.
    Nyeri/Ketidaknyamanan
Gejala : Nyeri abdomen tiba-tiba berat, umum atau lokak, menyebar ke bahu, terus menerus oleh gerakan.
Tanda : Distensi, kaku, nyeri tekan.
Otot tegang (abdomen); lutut fleksi, prilaku distraksi; gelisah; fokus pada diri sindiri.
    Pernapasan
Tanda : Pernapasan dangkal, takipnea.
    Keamanan
Gejala : Riwayat inflamasi organ pelvik (salpingitis); infeksi pasca melahirkan, abses retroperitonial.
    Penyuluhan
Gejala : Riwayat adanya trauma penetrasi abdomen, contohnya luka tembak/tusuk atau trauma tumpul pada abdomen; perforasi kandung kemih/ruptur; penyakit saluran GI contoh apendisitis dengan perforasi, gangren/ruptur kandung empedu, perforasi karsinoma gaster, perforasi gaster/ulkus duodenal, obtrusi gangrenosa usus, divertikulum, ileitis regional, hernia strangulasi.
Pertimbangan : DRG menunjukkan rerata lama di rawat : 5,1 hari.
Rencana pemulangan : bantuan dalam tugas/pemeliharaan rumah.

4.    Pemeriksaan fisik
Dilakukan dengan menggunakan teknik inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi terhadap berbagai sistem tubuh.
5.    Data psikososial
Pengkajian mengenai konsep diri (gambaran diri, idea diri, harga diri, peran diri, identitas diri) dan hubungan klien keluarga dan lingkungan dimana klien berada. Pada klien disritmia, ada perubahan dalam status emosional, perubahan tingkah laku dan pola koping yang tidak efektif.
6.    Data spiritual
Perlu dikaji agama, keyakinan dan harapan yang merupakan aspek penting untuk penyembuhan penyakitnya.
7.    Data penunjang
Pemeriksaan diagnostic